Subsidi Mèdic Quirúrgic-alta La Mútua Què és la Mútua Contacte Atenció / Defensor mutualista Informació Corporativa Servei Mèdic Quirúrgic Què és? Sol·licitud Alta FAQ’s Ajuda Econòmica a l’Orfenesa Què és? FAQ’s Ajuda Econòmica a la Dependència Què és? FAQ’s Actualitat i notícies La Mútua Què és la Mútua Contacte Atenció / Defensor mutualista Informació Corporativa Servei Mèdic Quirúrgic Què és? Sol·licitud Alta FAQ’s Ajuda Econòmica a l’Orfenesa Què és? FAQ’s Ajuda Econòmica a la Dependència Què és? FAQ’s Actualitat i notícies Dona't d'alta Del Servei Mèdic Quirúrgic (SMQ) FORMULARI Alta al servei mèdic quirúrgic (SMQ) Dades personals del mutualista Nom * Primer cognom * Segon cognom * Idioma * Català Castellà NIF * Sexe Home Dona Data de naixement * Email * Telèfon mòbil * Telèfon fix Codi postal * Domicili * Població * Sóc empleat Centre de treball * Indica el centre de treball amb cinc dígits, afegint els zeros a l’esquerra que siguin necessaris. Nom del centre de treball Número d’empleat * Dades bancàries Autoritzo els càrrecs en aquest compte * Així mateix, autoritzes a la Mútua del Personal de “la Caixa” a enviar instruccions a la teva entitat per a càrrecs al teu compte i a l’entitat per efectuar-los en el teu compte seguint les instruccions de la Mútua. Com a part dels teus drets, estàs legitimat al reemborsament per la teva entitat en els termes i condicions del contracte subscrit amb l’entitat. La sol·licitud de reemborsament s’haurà d’efectuar dins de les vuit setmanes que segueixen a la data del càrrec en compte. Pots obtenir informació addicional sobre els teus drets a la teva entitat financera. Compte IBAN * Familiars Afegir familiar He rebut i comprès les Condicions Generals de l’assegurança. * Autoritzo el tractament de les meves dades personals d’acord amb la Política de Privacitat. * Autoritzo a l’asseguradora a la comprovació de les meves dades per al compliment de la normativa de prevenció del blanqueig de capitals i del finançament del terrorisme. * He estat informat/da del meu dret de desistiment. * Accepto rebre totes les comunicacions i documentació contractual en format electrònic, considerant aquest mitjà com a suport durador, d’acord amb la Llei 34/2002 (LSSI). Igualment, reconec que la validació mitjançant checkbox i l’enviament del formulari constitueixen la meva signatura electrònica vàlida, conforme al Reglament (UE) 910/2014 (eIDAS). * Envia Carregant… Enviant dades…
