Subsidio Médico Quirúrgico-alta La Mutua Qué es la Mutua Contacto Atención / Defensor mutualista Información Corporativa Servicio Médico Quirúrgico ¿Qué es? Solicitud Alta FAQ’s Ayuda Económica a la Orfandad ¿Qué es? FAQ’s Ayuda Económica a la Dependencia ¿Qué es? FAQ’s Actualidad y noticias La Mutua Qué es la Mutua Contacto Atención / Defensor mutualista Información Corporativa Servicio Médico Quirúrgico ¿Qué es? Solicitud Alta FAQ’s Ayuda Económica a la Orfandad ¿Qué es? FAQ’s Ayuda Económica a la Dependencia ¿Qué es? FAQ’s Actualidad y noticias Date de alta Del Servicio Médico Quirúrgico (SMQ) FORMULARIO Alta en el servicio médico quirúrgico (SMQ) Datos personales del mutualista Nombre * Primer apellido * Segundo apellido * Idioma * Catalán Castellano NIF * Sexo Hombre Mujer Fecha de nacimiento * Correo electrónico * Teléfono móvil * Teléfono fijo Código postal * Domicilio * Población * Soy empleado Centro de trabajo * Indica el centro de trabajo con cinco dígitos, añadiendo los ceros a la izquierda que sean necesarios. Nombre del centro de trabajo Número de empleado * Datos bancarios Autorizo los cargos en esta cuenta * Asimismo, autorizas a la Mútua del Personal de “la Caixa” a enviar instrucciones a tu entidad para cargos en tu cuenta y a la entidad para efectuarlos en tu cuenta siguiendo las instrucciones de la Mútua. Como parte de tus derechos, estás legitimado al reembolso por tu entidad según los términos y condiciones del contrato suscrito con la entidad. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas posteriores a la fecha del cargo en cuenta. Puedes obtener información adicional sobre tus derechos en tu entidad financiera. Cuenta IBAN * Familiares Añadir familiar He recibido y he comprendido las Condiciones Generales del seguro. * Autorizo el tratamiento de mis datos personales de acuerdo con la Política de Privacidad. * Autorizo a la aseguradora a la comprobación de mis datos para el cumplimiento de la normativa de prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo. * He sido informado/a de mi derecho de desistimiento. * Acepto recibir todas las comunicaciones y documentación contractual en formato electrónico, considerando este medio como soporte duradero, de acuerdo con la Ley 34/2002 (LSSI). Asimismo, reconozco que la validación mediante checkbox y el envío del formulario constituyen mi firma electrónica válida, conforme al Reglamento (UE) 910/2014 (eIDAS). * Envía Carregant… Enviando datos…
